物理治疗是强直性脊柱炎(AS)患者不可或缺的治疗项目。不仅能改善患者的活动能力、维持体型以及增强肌肉力量,还能延缓疾病进展。目前主流的物理治疗方式灵活多样:既可为指导下的个体化治疗,亦可为个人在家、自律进行,还可是于专人指导下集体治疗。除此之外,在康复科住院的患者还可以参加水疗,同时在水中做运动。物理治疗在荷兰,AS 患者一经诊断,首先要在专人指导下接受个体化的康复治疗,随后患者自觉每天进行康复锻炼,同时,为了确保治疗效果,患者每周需集体进行一次专人指导下的物理治疗。1. 治疗策略物理治疗总体目的为维持或改善脊柱及周围关节的活动度,增强躯干、大腿、腹部及背部的肌肉力量。同时,进行适当的体育锻炼,以保持健康体型。水疗可以放松身体,改善身体的活动能力。研究表明,无论是专人指导下的个体化治疗,或者是未经指导,由个人在家自律进行的物理治疗,又或者是患者集体在专人指导下进行物理治疗,均能取得一定疗效。目前尚无标准化的物理治疗方案。若患者能在专人指导下进行物理治疗,无论是在康复中心治疗或是有物理治疗师上门帮助治疗,物理治疗师都可以指导患者如何做动作,如何在特定体位下休息,患者还能了解自己适合从事何种体育运动(羽毛球、排球、游泳、乡村滑雪等)以及应该避免何种体育运动(骑马等),物理治疗师能指导患者正确的治疗方式,以便患者日后自行在家康复。当患者无人指导,自行在家进行康复治疗时,患者多会根据之前已知的康复流程进行,但患者可能加入一些自创的动作,日复一日,这些自创动作可能成为患者个人习惯的一部分。作者调查发现,实际上,患者很难独自靠自觉每天坚持康复锻炼。此时患者集体参加由专人指导的物理治疗,能让病友们相互分享经历比并鼓励彼此进行康复锻炼,同时,物理治疗师能监督患者,确保其规范完成整个康复锻炼过程,确保疗效。患者集体进行的物理治疗一般由 1 小时康复锻炼、1 小时体育锻炼还有 1 小时的水疗组成。住院患者,特别是新诊断或是疾病刚刚加重的患者,需在专科诊室内进行 2~4 周的物理治疗。治疗以康复锻炼及在游泳池游泳为主,但依照患者的职业及病情需要,有时也会联合冰敷、热敷及按摩等其他疗法。2. 支持物理治疗的证据数十年来,学者们对不同的物理治疗方式进行过多项研究。经严格筛选,作者将符合国际强直性脊柱炎学术会议(ASAS)规范且有意义的研究结论进行归纳,得出如下结论。(1)专人指导下的个体化康复治疗该治疗方案的疗效在一项延长随访期的随机对照试验及一项开放式研究中得以证实。在 Kraag 等人进行的随机对照试验中,相较于自行在家进行康复锻炼的患者或未经治疗的患者,由专人指导下进行个体化康复治疗患者仅在治疗后 4 个月时,其功能改善程度便达到在家自行康复锻炼者 8 个月的效果。无论是在专人指导下康复或是自行在家康复,患者功能均较未治疗者有改善。此外,Hidding 等人的一项开放式研究也表明患者在专人指导下进行康复治疗对身体各方面的功能均有较大程度的改善。(2)未经指导,患者自行康复治疗一项对 220 名患者进行的长期研究表明,尽管患者在自行康复过程中往往会自行改变训练动作,但患者若能长期坚持,其身体状况较之不治疗的患者亦有较大程度改善。(3)专人指导下,患者集体进行康复治疗有学者对出院患者每周进行一次集体康复治疗的效果,进行了随机对照试验及群组研究,结果表明,随时间推移,相比不参加集体康复的患者而言,参加集体康复治疗的患者整体的治疗效果越来越显著。其他学者所做的各项研究也有类似的结论,这充分说明,若出院自行康复的患者能每周参加一次专人指导下的集体康复治疗将大有裨益。(4)住院康复治疗在一项随机对照试验中,三组患者分别采取不同方式进行康复:A 组患者住院进行 3 周的康复治疗;B 组患者需每天在家康复锻炼两次,每周还进行 2 次水疗,为期 6 周;C 组患者仅自行在家康复锻炼。在治疗刚刚结束时衡量患者疼痛、僵硬及颈椎活动度等指标,发现住院患者的情况明显好于其他两组患者,而 B 组患者情况亦较 C 组良好。然而,6 个月以后,各组患者的各项指标间再无明显差异。而在另一项随机对照试验中,研究人员让住院患者每天被动伸展髋关节,住院患者在治疗 3 周后,髋关节在各个方向(前屈除外)的活动度均比对照组有了显著提升。此外,多项开放研究指出,住院康复治疗的效果将维持数月甚至一年。3. 集体康复治疗的成本 - 效益分析据有关专家估计,在 1993 年,每位患者每周参加一次有专人指导的集体康复治疗,一年将花费 531 美元。虽然治疗费用有所下降,但患者需获得个体化的康复治疗方案,每年仍需花费 257 美元,若患者需专人指导,则需花费 379 美元。若想让专人指导以改善胸廓活动、维持体型以及改善全身的健康状况,每年还需另外花费 409 美元。4.康复治疗:效果谁最明显?锻炼多少才算合适?很多学者在进行研究时,都会额外进行一些亚组分析,看看物理治疗效果较显著的患者都有哪些特征。多数研究都指出,物理治疗的疗效不会受到患病时间长短、活动度是否丧失以及疾病严重程度的影响。此外,男性或女性的疗效也相差无几。但是,Band 等人却发现这样一个趋势:在康复治疗上,女性的效果似乎比男性更好;此外,较少参加院内康复的患者效果更好;年轻患者的效果比老年患者好。有两项研究对 AS 所致胸壁活动减弱患者的运动耐量进行了评估,发现这些患者虽然胸廓活动度降低,并可伴有限制性通气疾病,但是运动耐量却没有受到影响。在 Uhrin 等人的研究中提到,患 AS 不足 15 年的患者,用自创的动作进行锻炼(没有锻炼背部活动)会减轻疼痛及僵硬,但不会改善患者的运动功能。Uhrin 等人建议,患者每天至少应锻炼 30 分钟,每周至少锻炼 5 天,患者需锻炼背部活动而不是自创的动作,这样才能长期有效的改善运动功能。antos 等人对康复锻炼(包含体育锻炼、AS 康复动作及水疗等)的强度、频度与疗效(延缓疾病进展及改善患者运动功能)的关系进行了评估。发现中等强度的康复锻炼能够改善患者的运动功能,患者的疾病进展也较缓慢;而高强度的康复锻炼虽能改善患者的运动功能,但不能减缓疾病进展。因此,研究人员认为,康复锻炼不应一味追求高强度,持之以恒最重要。5. 总结物理治疗在 AS 的整体治疗中居于核心地位。AS 患者应把康复锻炼当成自己每天生活的一部分,规律进行。按照病情进展及受累程度不同,患者可选择适合自己的康复锻炼策略。无论选择何种康复锻炼策略,确保疗效的关键在于患者自身的坚持以及能够适时接受专业人士的指导,及时调整和改善自己的康复锻炼方法。至于有无简便廉验及大众化的康复锻炼策略,仍待将来进一步研究。水疗1. 治疗方法及机制从古时候起,人们就用水疗来治疗包括 AS 在内的多种风湿类疾病。一般说来,水疗就是让患者沐浴于热水中。目前,水疗可有多种形式,如矿物温泉、热水浴、水中按摩及锻炼、温泥浴等等。虽然水疗历史悠久,但目前人们对水疗的治疗机制依旧缺乏了解。一般认为,水疗产生的总体效果是各种特异性与非特异性效果的综合。特异性效果是指直接对患者机体产生的效果。患者受到水的浮力后,身体重量减轻,关节在负重减轻后疼痛缓解。热水能使患者肌肉松弛,患者在水中可通过肌肉按摩、改变体位及活动关节来减轻疼痛。此外,水疗还能对患者产生其他方面的积极作用。水疗、热泥浴及其它热疗方式能让患者的免疫及内分泌系统产生多方面的变化。其效果似乎与治疗量相关。有研究指,全身热疗具有消炎止痛及免疫抑制作用,还能促进淋巴回流。据观察,关节炎患者在进行热泥浴时,机体抗炎及抗氧化能力增强。而在用 80 到 100°C 的干热空气进行桑拿时,人体内 β- 内啡肽的分泌明显增加,这可能是桑拿具有镇痛效果的原因。水疗会导致人体免疫系统产生作用可能是因为热水、温泉或矿泥中放射性氡 222 的含量较高,氡 222 在衰变时产生的 α 粒子流会对细胞功能产生全方位的影响。有研究指出,α 粒子对机体具有保护作用,其效果类似于 NK 细胞、抗氧化物及 DNA 修复酶作用效果的综合。有研究表明,AS 患者在接受氡 222 照射后 CRP 水平下降。在水疗中,患者往往会接受按摩治疗。有文献指出,按摩能增加局部血流量、扩大关节活动度,还能通过激活「疼痛阀门」机制减轻疼痛。患者在按摩后,其 5- 羟色胺、多巴胺及多巴胺水平均有所上升。在水疗中进行康复锻炼,其效果与上文提到的康复锻炼效果类似,这里不再赘述。此外,水疗的非特异性作用包括环境的改变、患者心情愉悦、非竞争性的气氛、与病友交流的快乐以及远离工作压力等等。在水疗的同时,还可对患者进行健康教育,饮食生活指导等等。2. 支持水疗的证据虽然水疗有着悠久的历史,也广受人们欢迎,但仅有几项随机对照试验结果提到水疗对风湿类疾病的疗效。新近的一项系统回顾研究提示,因为不同学者的研究方法差异较大,所以很难对水疗治疗风湿病的疗效作出明确的结论。有学者对水疗的效果进行评估后发现,水疗的治疗效果只能在短期内维持,不具有长期疗效。在原文作者进行的一项随机对照试验中,将水疗与常规的药物治疗及物理治疗进行对比,发现在治疗刚结束时,进行水疗的患者 BASFI 评分较其他组有较大的提升,疼痛及僵硬程度亦有减少。可是到治疗后 40 周时,各治疗组间已无显著差异,但与空白对照组相比,水疗组到患者各方面情况仍有明显好转。3. 水疗的成本 - 效益分析最初在 van Tuberben 等人进行的随机对照试验中,对水疗的成本 - 效益状况进行了评估,在接受常规的治疗方法的同时,患者若进行一次为期 3 周的水疗,其额外的花费大约在 1269 欧元到 2477 欧元不等(1999 年数据),但是患者在接受水疗后的 BASFI 评分及 EQ-5D 评分均较没有进行水疗的患者有了显著提高。后续进行的其他类似的研究也发现,水疗花费与常规治疗花费的比例基本不变,水疗的疗效也仍较明显。4. 谁将适合水疗?怎样的水疗最合适?综合上述对水疗疗效的各项分析研究,所有参加水疗的患者在疗程结束后均可获得大致相当的治疗效果。患者大多每年进行一次水疗,水疗的疗程介于 2 周至 4 周不等,作者认为虽然没有实质证据证明,为期 3 周的水疗效果最佳。考虑到患者在治疗前几天往往会受旅途劳顿之苦而不能充分投入治疗,况且患者也需要一定的时间去适应水疗的环境,所以两周的水疗往往太过仓促,取效不佳;而 4 周的水疗疗程太长,恐怕会耽误患者在家庭和工作中的各类事务。水疗效果与治疗量及疗程的关系,至今没有明确结论。但据上文多项随机对照试验结果推测,在水疗结束后,其疗效还能持续数周到数月。但更明确的结论还有待进一步的研究后方可阐明。5. 总结对 AS 患者来说,综合治疗的疗效会比单纯的药物及物理治疗效果更明显。水疗产生的疗效约可持续至治疗后 40 周,但是,水疗会大幅增加患者的开支,具体开支可因治疗方式、场所及患者所在的国家和地区而已。虽然目前的研究有若干证据可证明水疗对治疗 AS 有积极作用,但更明确的疗效还有待进一步研究。在水疗的疗程与疗效方面,原文作者认为一年一次,为期 3 周的水疗综合效果最佳,但更明确的关系尚待日后进一步研究明确。此外日后还需要进行更进一步的成本 - 效益分析。作者:罗毅链接:http://rheum.dxy.cn/article/484165本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
笔者在临床中曾遇到这样一个案例:患者青年男性,发热咳嗽咳痰伴胸痛,最高体温达 39.6 ℃;WBC 14.96×109/L、N 92.0%。肺 CT 示左肺上叶实变影,中间可见密度不均,有空腔及液平,纵隔淋巴结未见肿大。临床诊断为「肺炎」,使用哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 g q8 h 抗感染治疗。两周后,患者症状明显减轻,各种实验室指标复查均正常或已接近正常,但在治疗第 15 天再次发生高热伴寒战,体温最高可达 40 ℃。急查血常规及 C- 反应蛋白,血常规示白细胞总数不高,中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高;临床症状仅以体温升高伴发冷、寒战为主要表现,并且寒战高热均发生在静点哌拉西林 / 他唑巴坦后。思考:你觉得患者的反复发热可能是什么原因引起的呢?临床分析:可能由哌拉西林 / 他唑巴坦所引起的药物热。暂停药物后观察并未再次出现发热,支持药物热的推测。到底什么是药物热呢?药物热是指因使用药物直接或间接引起的发热,药物作为抗原或者半抗原,引发免疫反应,刺激内源性致热原释放而导致发热。本质上是药物的一种不良反应。但临床上药物热不容易判断,也容易被忽略:只有在药物治疗过程中经过仔细的体检和实验室检查,排除其他所有可能导致发热的病因(包括感染、风湿、吸收热等等),才可考虑药物热。药物热的症状时间药物热发生的时间长短,在不同药物之间各有差别。有报道总结指出抗生素类药物平均 7.8 天,中位数 6 天;抗肿瘤药物平均 6 天,中位数 0.5 天。热型药物热的热型有多种表现,包括弛张热、稽留热、间歇热及不规则热等,国内文献报道较多的为弛张热及稽留热。发热程度也多样,可表现为低热,也可表现为 >42 ℃ 的超高热,但一般以 38.9-40 ℃ 最为常见。其他症状临床上出现药物热的患者有的只表现为单纯发热而无其他伴随症状,一般状况好。有部分患者同时会出现一些过敏症状,皮疹、寒战、头痛、关节肌肉痛等常见。也有患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。因此,对于无伴发症状的药物热更容易被忽略。如何诊断患者是药物热?药物热的诊断往往是一种排除性诊断,只有将其他所有可能引起的发热原因都排除,才考虑药物热的可能。药物热的实验室检查无特异性,不能作为药物热的诊断标准,但可作为辅助诊断或者排除的方法。药物热患者的白细胞计数及中性分类一般正常,对于血象升高的患者,要首先排除感染性发热的可能;部分药物热患者可能会出现嗜酸性粒细胞比例增高的现象,有助于诊断,但并不是绝对。曾有学者指出抗菌药物引起药物热的诊断方案:1. 感染性发热患者应用抗菌药物后,体温一度下降,继续用药,体温再次上升;2. 原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温较用药前更高,有的可追溯到有同样用药发热史;3. 发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发感染的证据,患者虽有高热,但一般状况良好;4. 停用可疑药物后体温迅速下降,再用同种药物再次发热者。符合上述第 4 条及其他任何一条伴或不伴有皮疹等其他过敏反应症状,即可诊断为药物热。药物热的治疗与预防药物热一般无需特殊治疗,最好的治疗方法是停用一切可疑药物,停药后 48-72 小时内患者发热一般可消退。补液有利于药物的排泄,可适当补液促进药物排泄。对伴有皮疹的患者可适当选用抗组胺类药物处理。药物热的预防是极其重要的,用药前仔细询问患者有无药物过敏史,不可盲目滥用药物。如患者对某药物有过敏史,切不可重复使用,同时注意交叉过敏现象。需要做皮试的药物一定要记得皮试。常见的引起药物热的药物大多数药物能引起药物热,包括抗生素类药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物等。其中抗生素类药物是引起药物热的常见药物,尤其以 β- 内酰胺类抗生素引起的药物热最为常见。总之,药物热的诊断缺乏特异性,特别是不伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞计数增多等其他过敏症状的单纯性药物热很难与其他原因所致的高热鉴别,常误认为原发病未控制。在临床上对于不明原因的发热患者,在排除各种引起发热的原因后,一定要考虑是否有药物热的存在。作者:刘群链接:http://rheum.dxy.cn/article/139557本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
物理治疗是强直性脊柱炎(AS)患者不可或缺的治疗项目。不仅能改善患者的活动能力、维持体型以及增强肌肉力量,还能延缓疾病进展。目前主流的物理治疗方式灵活多样:既可为指导下的个体化治疗,亦可为个人在家、自律进行,还可是于专人指导下集体治疗。除此之外,在康复科住院的患者还可以参加水疗,同时在水中做运动。物理治疗在荷兰,AS 患者一经诊断,首先要在专人指导下接受个体化的康复治疗,随后患者自觉每天进行康复锻炼,同时,为了确保治疗效果,患者每周需集体进行一次专人指导下的物理治疗。1. 治疗策略物理治疗总体目的为维持或改善脊柱及周围关节的活动度,增强躯干、大腿、腹部及背部的肌肉力量。同时,进行适当的体育锻炼,以保持健康体型。水疗可以放松身体,改善身体的活动能力。研究表明,无论是专人指导下的个体化治疗,或者是未经指导,由个人在家自律进行的物理治疗,又或者是患者集体在专人指导下进行物理治疗,均能取得一定疗效。目前尚无标准化的物理治疗方案。若患者能在专人指导下进行物理治疗,无论是在康复中心治疗或是有物理治疗师上门帮助治疗,物理治疗师都可以指导患者如何做动作,如何在特定体位下休息,患者还能了解自己适合从事何种体育运动(羽毛球、排球、游泳、乡村滑雪等)以及应该避免何种体育运动(骑马等),物理治疗师能指导患者正确的治疗方式,以便患者日后自行在家康复。当患者无人指导,自行在家进行康复治疗时,患者多会根据之前已知的康复流程进行,但患者可能加入一些自创的动作,日复一日,这些自创动作可能成为患者个人习惯的一部分。作者调查发现,实际上,患者很难独自靠自觉每天坚持康复锻炼。此时患者集体参加由专人指导的物理治疗,能让病友们相互分享经历比并鼓励彼此进行康复锻炼,同时,物理治疗师能监督患者,确保其规范完成整个康复锻炼过程,确保疗效。患者集体进行的物理治疗一般由 1 小时康复锻炼、1 小时体育锻炼还有 1 小时的水疗组成。住院患者,特别是新诊断或是疾病刚刚加重的患者,需在专科诊室内进行 2~4 周的物理治疗。治疗以康复锻炼及在游泳池游泳为主,但依照患者的职业及病情需要,有时也会联合冰敷、热敷及按摩等其他疗法。2. 支持物理治疗的证据数十年来,学者们对不同的物理治疗方式进行过多项研究。经严格筛选,作者将符合国际强直性脊柱炎学术会议(ASAS)规范且有意义的研究结论进行归纳,得出如下结论。(1)专人指导下的个体化康复治疗该治疗方案的疗效在一项延长随访期的随机对照试验及一项开放式研究中得以证实。在 Kraag 等人进行的随机对照试验中,相较于自行在家进行康复锻炼的患者或未经治疗的患者,由专人指导下进行个体化康复治疗患者仅在治疗后 4 个月时,其功能改善程度便达到在家自行康复锻炼者 8 个月的效果。无论是在专人指导下康复或是自行在家康复,患者功能均较未治疗者有改善。此外,Hidding 等人的一项开放式研究也表明患者在专人指导下进行康复治疗对身体各方面的功能均有较大程度的改善。(2)未经指导,患者自行康复治疗一项对 220 名患者进行的长期研究表明,尽管患者在自行康复过程中往往会自行改变训练动作,但患者若能长期坚持,其身体状况较之不治疗的患者亦有较大程度改善。(3)专人指导下,患者集体进行康复治疗有学者对出院患者每周进行一次集体康复治疗的效果,进行了随机对照试验及群组研究,结果表明,随时间推移,相比不参加集体康复的患者而言,参加集体康复治疗的患者整体的治疗效果越来越显著。其他学者所做的各项研究也有类似的结论,这充分说明,若出院自行康复的患者能每周参加一次专人指导下的集体康复治疗将大有裨益。(4)住院康复治疗在一项随机对照试验中,三组患者分别采取不同方式进行康复:A 组患者住院进行 3 周的康复治疗;B 组患者需每天在家康复锻炼两次,每周还进行 2 次水疗,为期 6 周;C 组患者仅自行在家康复锻炼。在治疗刚刚结束时衡量患者疼痛、僵硬及颈椎活动度等指标,发现住院患者的情况明显好于其他两组患者,而 B 组患者情况亦较 C 组良好。然而,6 个月以后,各组患者的各项指标间再无明显差异。而在另一项随机对照试验中,研究人员让住院患者每天被动伸展髋关节,住院患者在治疗 3 周后,髋关节在各个方向(前屈除外)的活动度均比对照组有了显著提升。此外,多项开放研究指出,住院康复治疗的效果将维持数月甚至一年。3. 集体康复治疗的成本 - 效益分析据有关专家估计,在 1993 年,每位患者每周参加一次有专人指导的集体康复治疗,一年将花费 531 美元。虽然治疗费用有所下降,但患者需获得个体化的康复治疗方案,每年仍需花费 257 美元,若患者需专人指导,则需花费 379 美元。若想让专人指导以改善胸廓活动、维持体型以及改善全身的健康状况,每年还需另外花费 409 美元。4.康复治疗:效果谁最明显?锻炼多少才算合适?很多学者在进行研究时,都会额外进行一些亚组分析,看看物理治疗效果较显著的患者都有哪些特征。多数研究都指出,物理治疗的疗效不会受到患病时间长短、活动度是否丧失以及疾病严重程度的影响。此外,男性或女性的疗效也相差无几。但是,Band 等人却发现这样一个趋势:在康复治疗上,女性的效果似乎比男性更好;此外,较少参加院内康复的患者效果更好;年轻患者的效果比老年患者好。有两项研究对 AS 所致胸壁活动减弱患者的运动耐量进行了评估,发现这些患者虽然胸廓活动度降低,并可伴有限制性通气疾病,但是运动耐量却没有受到影响。在 Uhrin 等人的研究中提到,患 AS 不足 15 年的患者,用自创的动作进行锻炼(没有锻炼背部活动)会减轻疼痛及僵硬,但不会改善患者的运动功能。Uhrin 等人建议,患者每天至少应锻炼 30 分钟,每周至少锻炼 5 天,患者需锻炼背部活动而不是自创的动作,这样才能长期有效的改善运动功能。antos 等人对康复锻炼(包含体育锻炼、AS 康复动作及水疗等)的强度、频度与疗效(延缓疾病进展及改善患者运动功能)的关系进行了评估。发现中等强度的康复锻炼能够改善患者的运动功能,患者的疾病进展也较缓慢;而高强度的康复锻炼虽能改善患者的运动功能,但不能减缓疾病进展。因此,研究人员认为,康复锻炼不应一味追求高强度,持之以恒最重要。5. 总结物理治疗在 AS 的整体治疗中居于核心地位。AS 患者应把康复锻炼当成自己每天生活的一部分,规律进行。按照病情进展及受累程度不同,患者可选择适合自己的康复锻炼策略。无论选择何种康复锻炼策略,确保疗效的关键在于患者自身的坚持以及能够适时接受专业人士的指导,及时调整和改善自己的康复锻炼方法。至于有无简便廉验及大众化的康复锻炼策略,仍待将来进一步研究。水疗1. 治疗方法及机制从古时候起,人们就用水疗来治疗包括 AS 在内的多种风湿类疾病。一般说来,水疗就是让患者沐浴于热水中。目前,水疗可有多种形式,如矿物温泉、热水浴、水中按摩及锻炼、温泥浴等等。虽然水疗历史悠久,但目前人们对水疗的治疗机制依旧缺乏了解。一般认为,水疗产生的总体效果是各种特异性与非特异性效果的综合。特异性效果是指直接对患者机体产生的效果。患者受到水的浮力后,身体重量减轻,关节在负重减轻后疼痛缓解。热水能使患者肌肉松弛,患者在水中可通过肌肉按摩、改变体位及活动关节来减轻疼痛。此外,水疗还能对患者产生其他方面的积极作用。水疗、热泥浴及其它热疗方式能让患者的免疫及内分泌系统产生多方面的变化。其效果似乎与治疗量相关。有研究指,全身热疗具有消炎止痛及免疫抑制作用,还能促进淋巴回流。据观察,关节炎患者在进行热泥浴时,机体抗炎及抗氧化能力增强。而在用 80 到 100°C 的干热空气进行桑拿时,人体内 β- 内啡肽的分泌明显增加,这可能是桑拿具有镇痛效果的原因。水疗会导致人体免疫系统产生作用可能是因为热水、温泉或矿泥中放射性氡 222 的含量较高,氡 222 在衰变时产生的 α 粒子流会对细胞功能产生全方位的影响。有研究指出,α 粒子对机体具有保护作用,其效果类似于 NK 细胞、抗氧化物及 DNA 修复酶作用效果的综合。有研究表明,AS 患者在接受氡 222 照射后 CRP 水平下降。在水疗中,患者往往会接受按摩治疗。有文献指出,按摩能增加局部血流量、扩大关节活动度,还能通过激活「疼痛阀门」机制减轻疼痛。患者在按摩后,其 5- 羟色胺、多巴胺及多巴胺水平均有所上升。在水疗中进行康复锻炼,其效果与上文提到的康复锻炼效果类似,这里不再赘述。此外,水疗的非特异性作用包括环境的改变、患者心情愉悦、非竞争性的气氛、与病友交流的快乐以及远离工作压力等等。在水疗的同时,还可对患者进行健康教育,饮食生活指导等等。2. 支持水疗的证据虽然水疗有着悠久的历史,也广受人们欢迎,但仅有几项随机对照试验结果提到水疗对风湿类疾病的疗效。新近的一项系统回顾研究提示,因为不同学者的研究方法差异较大,所以很难对水疗治疗风湿病的疗效作出明确的结论。有学者对水疗的效果进行评估后发现,水疗的治疗效果只能在短期内维持,不具有长期疗效。在原文作者进行的一项随机对照试验中,将水疗与常规的药物治疗及物理治疗进行对比,发现在治疗刚结束时,进行水疗的患者 BASFI 评分较其他组有较大的提升,疼痛及僵硬程度亦有减少。可是到治疗后 40 周时,各治疗组间已无显著差异,但与空白对照组相比,水疗组到患者各方面情况仍有明显好转。3. 水疗的成本 - 效益分析最初在 van Tuberben 等人进行的随机对照试验中,对水疗的成本 - 效益状况进行了评估,在接受常规的治疗方法的同时,患者若进行一次为期 3 周的水疗,其额外的花费大约在 1269 欧元到 2477 欧元不等(1999 年数据),但是患者在接受水疗后的 BASFI 评分及 EQ-5D 评分均较没有进行水疗的患者有了显著提高。后续进行的其他类似的研究也发现,水疗花费与常规治疗花费的比例基本不变,水疗的疗效也仍较明显。4. 谁将适合水疗?怎样的水疗最合适?综合上述对水疗疗效的各项分析研究,所有参加水疗的患者在疗程结束后均可获得大致相当的治疗效果。患者大多每年进行一次水疗,水疗的疗程介于 2 周至 4 周不等,作者认为虽然没有实质证据证明,为期 3 周的水疗效果最佳。考虑到患者在治疗前几天往往会受旅途劳顿之苦而不能充分投入治疗,况且患者也需要一定的时间去适应水疗的环境,所以两周的水疗往往太过仓促,取效不佳;而 4 周的水疗疗程太长,恐怕会耽误患者在家庭和工作中的各类事务。水疗效果与治疗量及疗程的关系,至今没有明确结论。但据上文多项随机对照试验结果推测,在水疗结束后,其疗效还能持续数周到数月。但更明确的结论还有待进一步的研究后方可阐明。5. 总结对 AS 患者来说,综合治疗的疗效会比单纯的药物及物理治疗效果更明显。水疗产生的疗效约可持续至治疗后 40 周,但是,水疗会大幅增加患者的开支,具体开支可因治疗方式、场所及患者所在的国家和地区而已。虽然目前的研究有若干证据可证明水疗对治疗 AS 有积极作用,但更明确的疗效还有待进一步研究。在水疗的疗程与疗效方面,原文作者认为一年一次,为期 3 周的水疗综合效果最佳,但更明确的关系尚待日后进一步研究明确。此外日后还需要进行更进一步的成本 - 效益分析。作者:罗毅链接:http://rheum.dxy.cn/article/484165本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
尽管目前针对类风湿关节炎的治疗有很多,但是患者仍然迫切想了解饮食是否会缓解类风湿关节炎的症状。布里格姆妇科医院风湿免疫科 Tedeschi 对近几年这方面的研究进行了综述。本文首先围绕饮食影响 RA 疾病活动度的可能机制进行了阐述。目前的研究主要有以下机制:降低炎性类花生酸类物质研究显示ω-3 脂肪酸可以显著降低前炎症细胞因子,而ω-6 脂肪酸则可刺激前炎症细胞因子的产生。ω-3 脂肪酸主要来源于鱼类脂肪,也可以从家禽、坚果和浆果类食物中获得。富含脂肪的鱼类和鱼油补充剂主要含有两种类型的长链ω-3 脂肪酸,这两种人类都无法自身合成,包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。下调 NLRP3 炎症复合体体外实验表明,ω-3 脂肪酸可以抑制人巨噬细胞中的 NLRP3 炎症小体,从而影响 RA 的炎症反应。而相关的动物实验也支持这一结果,同时发现 NLRP3 炎症小体的抑制可能也是 RA 患者卡路里限制或者低碳水化合物饮食所产生的益处之一。菌群源性代谢产物影响免疫细胞功能短链脂肪酸 (SCFA) 在肠道中产生的,已被证实可以影响巨噬细胞和树突状细胞的功能,具有消炎效果。SCFA 可以减少炎性细胞因子的包括 TNF-α, IL-6 和干扰素 -γ。同时 SCFA 还能增加调节性 T 细胞的数量和功能,而这又进一步促进自身耐受。减少淋巴细胞和单核细胞细胞粘附分子的表达有研究显示鱼油补充剂可以改变单个细胞表面分子的表达,从而下调粘附蛋白的表达,从而减轻炎症。阻止炎症细胞因子的产生和促进炎症消退ω-3 脂肪酸衍生的 EPA 和 DHA 可以抑制人白细胞炎症细胞因子的产生。体外实验表明,ω-3 脂肪酸衍生的 SPMs 可以刺激巨噬细胞清除细胞碎片、阻止中性粒细胞浸润,同时还可以抑制许多炎症细胞因子和趋化因子的产生,从而促进炎症消退。接着,本文着重阐述了各类主要营养品和 RA 疾病活动度的关系,包括:鱼油和ω-3 脂肪酸在大多数 RA 饮食的临床试验中,结果都显示补充鱼油似乎有一定的抗炎作用,但是吃整体的食物比如如富含脂肪的鱼和其他富含ω-3 脂肪酸的食品对疾病活动度的影响仍需进一步评估。尽管目前关于 RA 饮食对疾病活动度影响的研究有很多局限性,但是文献支持中等到大剂量的ω-3 脂肪酸(EPA 和 DHA)对于 RA 疾病活动度有益的影响,但是这些不足以代替标准的 DMARDs 药物对疾病的治疗。文中建议每天可以摄入大约 3 gEPA 和 DHA 可以改善部分 RA 症状。维生素 D淋巴细胞表达维生素 D 受体,而维生素 D 已被证明可以通过树突状细胞影响抗原提呈,从而改变 B 淋巴细胞、T 淋巴细胞功能。鱼、牛奶、奶酪、蛋黄、肉、家禽以及维生素 D 强化食品中富含维生素 D。尽管维生素 D 不能改变 RA 的预后,但是其在治疗和预防 RA 患者骨质疏松方面确有益处,因此,推荐患者注意这一方面的补充。酒精尽管有研究表明,增加酒精摄入的频率与 RA 的疾病评估指数 (CRP、DAS28-CRP、疼痛 VAS、改良 HAQ 等) 呈反比。但文中仍建议 RA 患者完全避免或者仅仅极少量饮用酒精(每周少于 23 次)。适度的酒精摄入对 RA 病情的影响以及安全性仍需深入评估。地中海饮食地中海沿岸国家的饮食包括高含量的橄榄油、水果、蔬菜、全麦谷物、豆类、坚果; 适量的鱼、贝类、白肉、鸡蛋和发酵乳制品(干酪和酸奶); 少量的红肉、加工肉类和糖; 以及频繁、适度红酒摄入。这种饮食有较高的总脂肪含量(每日总热量的 40%~50%),但较低饱和脂肪(≤ 8% 卡路里)。研究表明,进食地中海饮食模式 6 个月,RA 患者疼痛 VAS 评分以及晨僵都得到显著改善,但仍需长期观察作者:rosawu链接:http://rheum.dxy.cn/article/504263本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)简介抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是以坏死性炎症为特点的血管炎,包括显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)。AAV 最常受累的器官是肺和肾。ANCA 是 AAV 的血清标志物,免疫荧光下可分为胞浆型(cANCA)和核周型(pANCA)。髓过氧化物酶(MPO)和蛋白酶 3(PR3)是 ANCA 主要的靶抗原,用 ELISA 法检测可将 ANCA 分为 MPO-ANCA 和 PR3-ANCA。PR3-ANCA 和 MPO-ANCA 分别在 GPA 患者和 MPA 患者中最常见,但是循环中 ANCA 水平并不总是反映疾病的活动度。中国 AAV 的流行病学目前,还缺乏中国人群 AAV 确切的患病率数据。2014 年 Zhu 等分析了 430 例年龄 ≥ 65 岁接受了肾活检的老年患者,发现 157 例患者(36.5%)是继发性肾小球疾病,其中 ANCA 相关性肾小球肾炎(44.0%)是主要原因。在急性肾损伤(AKI)的患者(19.5%)中,主要病因是 AAV(48.1%)。在疾病谱方面,中国 MPA 占据显著的优势,占 AAV 患者的 80%,这与许多白人中的研究相反,尤其是与高纬度的北欧国家中的结果相反,他们当中 GPA 更常见。相应地,在中国 AAV 患者中 MPO 较 PR3 占有显著的优势。MPO-ANCA 和 MPA 的优势是中国 AAV 患者的流行病学特征,这些差异是否由遗传或环境因素造成还不清楚。即使在 GPA 患者中,也有 60% 的患者 MPO-ANCA 阳性。与经典的 PR3-ANCA 阳性的 GPA 患者相比,MPO-ANCA 阳性的 GPA 患者眼睛和耳朵受累率较低,初始血清肌酐升高的比例较高,肾组织病理学上慢性损害更多见。虽然所有年龄段的个体都可能罹患 AAV,但 40% 患者是老年人。与年轻患者相比,老年患者更容易罹患 MPA 而不是 GPA,肺受累更常见更严重。这些结果提示不同年龄的患者可能对疾病亚型有不同的易感性并且 AAV 受累的器官有所不同。遗传因素可能参与了 AAV 的发生。MPO-ANCA 阳性的 MPA 患者中 HLA-DRB1*1454 的发生率较正常对照组显著减少,而 HLA-DRB1*1101 的发生率显著增加。在 PR3-ANCA 阳性的患者中,HLA- DRB1*1202 的发生率较对照组显著增加。发现 HLA-DPB1 rs3117242 变异与汉族人群的 GPA 相关。虽然有 15%~64% 接受丙基硫氧嘧啶(PTU) 治疗的患者血清 ANCA 阳性,但我们早期的筛查发现仅有 1/4 ANCA 阳性的患者具有临床血管炎。同原发性 AAV 相比,PTU 诱导的 AAV 患者器官受累较少,肾脏损伤较轻。同原发性 AAV 中的 MPO-ANCA 相比,PTU 诱导的 MPO-ANCA 缺乏 IgG3 亚型,亲和力较低,并且只识别 MPO 分子的限制性表位。与 ANCA 阳性的患者相比,ANCA 阴性的患者蛋白尿水平较高,肾脏预后较差,体征和肾外症状较少。进一步的研究发现 ANCA 阴性和 ANCA 阳性的寡免疫复合物新月体肾小球肾炎患者,中性粒细胞的激活和脱颗粒、补体活化的途径以及抗内皮细胞抗体的靶抗原都有所不同。AAV 的治疗如果不治疗,AAV 通常是致命的,6 个月的死亡率约为 60%,1 年的死亡率高达 80%。由于免疫抑制疗法的出现,尤其是糖皮质激素联合每日口服环磷酰胺(CTX)的出现,极大地改善了 AAV 的结局。在此方案治疗下,85% 的患者获得缓解。推荐血浆置换用于严重急性肾功能衰竭、肺出血或同时合并抗肾小球基底膜(GBM)抗体的患者。AAV 里程碑式的治疗是糖皮质激素联合每日口服 CTX 的诱导治疗。但是口服 CTX 有严重的不良反应,包括继发感染、骨髓抑制,出血性膀胱炎和膀胱肿瘤。口服 CTX 给药的相关毒性促进了替代免疫抑制治疗的研究。数项研究比较了口服 CTX 和静注 CTX 作为诱导缓解治疗方案的有效性和安全性,结果显示两种方案缓解率相似,但是静注 CTX 与较低的累积剂量和较少的不良反应有关。基于假定的 ANCA 的潜在致病性,评估了 B 细胞的靶向治疗。证实了利妥昔单抗与 CTX 在初始治疗中具有等效性,不产生更多的不良反应。在病情不严重的患者或者有 CTX 使用禁忌症的患者中推荐使用利妥昔单抗和糖皮质激素。在 CTX 诱导缓解后,应该使用毒性较小的药物来替代 CTX 作为维持治疗,比如硫唑嘌呤(AZA)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)或吗替麦考酚酯(MMF)。在这些维持治疗的药物中,建议首先 AZA。虽然 2014 年 Guilevin 等报道他们的预试验数据提示利妥昔单抗维持治疗、预防复发的效果优于 AZA,但是这一结果还需要进一步的研究。最近证实了补体的替代途径激活在人类 AAV 的致病机制中发挥重要作用。尤其是 C5a 在 ANCA 介导的中性粒细胞活化中起作用。因此,抑制 C5a 是 AAV 的潜在治疗方法。CCX168,一种人类 C5aR 的小分子拮抗剂,对人体中的应用进行研究。对中国 AAV 患者的治疗方法与以上西方国家推荐的方案一致。早些年,静脉 CTX 同样也用于维持缓解治疗。在中国,利妥昔单抗用于初始诱导治疗是一种相对较新的方法,还缺乏关于其有效性,不良反应和长期结局得到临床研究。中国 AAV 患者的结局1. 死亡率和继发感染在免疫抑制诱导治疗出现之前,AAV 的预后很差,血管炎活动是最常见的死亡原因。CTX 和糖皮质激素极大地改善了 AAV 的预后,但是继发感染代替血管炎活动成为了死亡的主要原因。医生应该尤其关注感染的高危患者,比如高龄、肾功能不全或肺受累的 AAV 患者。在免疫抑制治疗期间监测总淋巴细胞计数,尤其是 CD4+ 淋巴细胞计数同样也很重要。在某些发展中地区,无法监测 CD4+ 淋巴细胞计数,那么监测总淋巴细胞计数同样有用,因为总淋巴细胞计数与 CD4+ 淋巴细胞计数水平密切相关。预防感染的方案,如疫苗接种和预防卡氏肺囊虫肺炎,有助于改善预后。如果 AAV 患者成功地逃过了早期死亡(如血管炎活动和感染),那么慢性并发症,尤其是恶性肿瘤和心血管事件就会出现。我们的研究发现诊断的 12 个月之后,心血管事件成为 AAV 患者死亡的主要原因。2. AAV 复发和治疗抵抗当免疫抑制治疗逐渐撤减并最终停止时,AAV 的复发就很常见。复发与接下来进展至终末期肾病(ESRD)有关。在来自美国和法国的两项大型队列研究中,发现 PR3-ANCA、肺或上呼吸道受累是与复发相关的因素,而年龄、女性、黑人种族、MPO-ANCA 以及严重肾脏疾病可能是治疗抵抗的预测因素。我们的研究纳入了 439 例中国的 AAV 患者,47 例患者(10.7%)发生治疗抵抗,并与较高的血清肌酐水平独立相关。在 392 例获得缓解的患者中,128 例(32.7%)出现复发,与肺受累和较低的血清肌酐水平独立相关。Chang 等的研究纳入了 152 例 AAV 患者,发现 DRB1*0405 是治疗抵抗的一项独立危险因素。Cao 等的研究纳入 98 例 AAV 患者,发现女性和起病时肾脏病的严重程度是治疗抵抗的预测因素,而 PR3-ANCA 和肺受累是复发的预测因素。这两个中心的结果有些差异,但是两项研究都提示严重肾脏受累的患者缓解几率较低。一直都很有兴趣探寻反映疾病活动度或预测复发的生物标志物。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是中性粒细胞脱颗粒的生物标志物,在 AAV 的发病机制中起重要作用。我们的研究发现血清 NGAL 水平与血管炎活动度的伯明翰评分、红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)以及 ANCA 滴度密切相关。其它反映 AAV 活动度的生物标志物还包括循环和尿中高迁移率族蛋白 B1 水平、循环中抗血浆纤溶酶原抗体水平和循环中 D-D 二聚体水平。3. 肾功能恢复和终末期肾病(ESRD)肾脏是 AAV 中最常受累的器官。2010 年,Berden 等人建议对 ANCA 相关性肾小球肾炎进行组织学分型,分为局灶性、混合性、新月体性和硬化性。Chang 等纳入了 121 例中国 AAV 患者,发现进展至 ESRD 的可能性随着局灶性、混合性、新月体性和硬化性肾小球肾炎的分类提升而增加,这与白人患者中的结果不同。提示 Berden 等的组织病理学系统在中国的 AAV 患者中能够独立预测肾脏结局,尤其是发生 ESRD 的结局。RPGN 是 AAV 中肾脏损伤最严重的形式,肾功能恢复是这一亚组患者中的相关问题。我们最近的研究纳入了 89 例表现为 RPGN 诊断时已进入透析的 ANCA 相关性肾小球肾炎的中国患者,发现肾活检标本中正常肾小球的比例,肾小管萎缩的程度和间质纤维化的程度是肾功能恢复的预测因子。在我们上面提到的在中国 AAV 患者中进行的遗传预测因素的研究中,发现 DRB1*0405 是 AAV 患者发生 ESRD 一项独立的危险因素,但是需要在一个独立的队列中验证这一结果。结论AAV 是一种多系统受累的自身免疫性疾病,在中国人群中并不少见。MPA 和 MPO-ANCA 在中国的 AAV 患者中占有显著优势。不同结局的预测因素在某种程度上不同于西方国家。作者:kidney1234567链接:http://rheum.dxy.cn/article/488843本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
HLA 及 HLA-B27 的发现HLA(human leukocyte antigen,人类白细胞抗原)是人类主要组织相容性复合体(Major Histocompatibility Complex,MHC)的表达产物,根据 HLA 抗原结构、功能及组织分布的不同,分为 I 类、II 类、III 类分子,其中 I 类分子包括 HLA-A、-B、-C 系列抗原,广泛分布于各组织有核细胞表面。第一个 HLA 抗原由 Jean Dausset 于 1958 年发现,直到 20 世纪 70 年代,HLA 逐渐成为免疫遗传学、风湿病学等学科的重要研究热点。1973 年 Brewerton 等报道了 HLA-B27 与强直性脊柱炎(AS)存在密切相关性,由此,HLA-B27 成为第一个被发现的人类某一疾病与一种 MHC 分子相关的抗原。HLA 及 HLA-B27 的检测方法HLA 抗原的检测方法由最初 Terasaki 和 McClelland 提出的微量细胞毒实验(血清学方法之一),逐渐发展到现在的细胞学分型、DNA 分型及流式细胞术,1991 年第 11 次 IHW 及随后召开的 WHO-HLA 命名委员会指出:凡属新 HLA 特异性必须有相应的 DNA 序列为基础,否则不再予以命名。HLA-B27 的检测方法包括微量淋巴细胞毒试验(MLCT)、流式细胞技术及分子生物学方法(PCR),其中 MLCT 法可能会因感染等因素使细胞膜表面 B27 分子的数量或结构改变而出现假阳性;流式细胞技术的特异性及敏感度相对较好,但目前检验科对试剂结果往往只报阴阳性,对于阳性细胞百分比、荧光强度则多被忽略;PCR 方法敏感性高,但假阳性率也相对较高,限制了临床的使用。HLA-B27 和脊柱关节病的关系脊柱关节病(SpA)是指以中轴、外周关节及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病,本组疾病以 AS 为原型,目前已被认识或确定的诊断包括:AS、反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎症性肠病关节炎(IBDA)、幼年型脊柱关节病(JSpA)及未分化脊柱关节病(uSpA)等。大多数 SpA 患者携带 HLA-B27 基因,特别是其中的脊柱或骶髂关节的受累与 HLA-B27 关系更为密切,尽管 HLA-B27 与 SpA 密切相关,但并不能作为确诊依据,它仍只是临床诊断或判断预后的一个参考。SpA 中各疾病分类的 HLA-B27 携带率并不完全相同:约 90%AS 患者 HLA-B27 阳性,70% 以上 ReA 患者 HLA-B27 阳性,80%JSpA,50% 伴脊柱关节受累的银屑病或肠病相关的关节炎患者为 HLA-B27 阳性。此外,关于 HLA-B27 基因的遗传问题,HLA-B27 基因有 50% 的机会遗传给子女,而对于 HLA-B27 阳性的子女则有 20% 的可能会罹患 SpA,但 HLA-B27 阴性的子女罹患 SpA 的可能性极小。再者,HLA-B27 阳性可提示其亲属有罹患本组疾病的可能,往往能使潜在患病者得到早诊断、早治疗。SpA 与 HLA-B27 的研究进展1. HLA-B27 与 AS临床上不少患者或非风湿科医生会将 HLA-B27 与 AS 的诊断挂钩,但实际上,HLA-B27 尚未纳入 AS 的诊断标准中,虽然 AS 患者 HLA-B27 阳性率达 90% 左右,但无诊断特异性,因为普通人群 HLA-B27 阳性率也可高达 8%;HLA-B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除 AS 可能。尽管 HLA-B27 与 AS 密切相关,但其致病机制尚未明确,目前主要有两大假说对 HLA-B27 在 AS 发生发展过程中的作用进行阐述:一是 HLA-B27 将抗原递呈至细胞毒性 T 细胞的自身免疫假说,二是 HLA-B27 在组装过程中错误折叠导致内质网应激及自噬假说,但两种假说均有待进一步研究探索。随着对 HLA-B27 与 AS 的深入研究,有研究认为 HLA-B27 阳性的 AS 患者其临床表现和预后要较阴性患者相对重些,也有研究提示特定的 HLA-B27 亚型可能与 AS 某些特异的临床表现相关,如 HLA-B*2705 亚型较 HLA-B*2704 亚型的 AS 患者更易发生葡萄膜炎。2. HLA-B27 与中轴型 SpA国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)早在 2009 年推荐的中轴型 SpA 分类标准中已将 HLA-B27 阳性列入其中,这对于早期诊断 AS 有一定的帮助。2010 年 ASAS 中轴型 SpA 分类标准如下:作者:zhouyong链接:http://rheum.dxy.cn/article/515632本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。作者:zhouyong链接:http://rheum.dxy.cn/article/515632本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。作者:zhouyong
抗 Sm 抗体的发现Sm 抗体因 1966 年首次在名为 Smith 的系统性红斑狼疮(SLE)患者身上发现而命名。Sm 抗原是第一个非组蛋白核蛋白抗原系统,生化特性是不含 DNA 的酸性糖蛋白,对 DNA 酶和胰蛋白酶不敏感且对热稳定。Sm 抗原结构比较复杂,是由不同的蛋白质与含鸟苷十分丰富的小核 RNAs(即 UsnRNAs)形成的核内小核糖体蛋白(即 snRNP)。其中蛋白质主要为 B、B'、D、E 蛋白,分子量 11~29kD,此外还有 A、A'、B"、C、F、G 以及 68kD、150kD 等蛋白质;UsnRNAs 主要是 U1、U2、U5、U4/U6snRNAs。抗原决定簇主要位于蛋白分子上。Sm 抗原系统在异质性核 RNA(hnRNA)向成熟信使 RNA(mRNA)的转化中起重要作用。hnRNA 向 mRNA 转化时,U1、U2、U5、U4/U6RNP 分子的 RNA 部分在切掉非编码的序列(内含子)、重新连接编码的 RNA 序列(外显子)中起重要作用。经过此种剪接,产生成熟的 mRNA,进入细胞质,在核糖体上翻译成蛋白。已证实抗 Sm 抗体可进入活的淋巴细胞,可能在与靶抗原结合后干扰其功能,使细胞增殖受抑制,分泌细胞因子(IFN-γ,IL-2 等)减少,并诱导细胞凋亡。抗 Sm 抗体的检测方法抗 Sm 抗体检测过去常规采用琼脂双向免疫扩散法,特异性较高,但敏感性差。目前多采用免疫印迹法,分析着色条带,与标准条带对比,即可判定抗 Sm 抗体是否阳性。正常人抗 Sm 抗体均为阴性。免疫印迹的优点是一次可同时检测多种多肽抗体,但其与琼脂双向扩散法比较阳性率并无显著提高,主要原因可能是靶抗原经过热变性,使原先存在于分子表面抗原表位发生了改变。因此,相应多肽抗体阴性,并不能完全排除某种风湿病的存在,应结合临床及其他检测结果谨慎诊断。实践证明,两种检测方法同时使用,可大大提高阳性率和精确度。抗 Sm 抗体与疾病抗 Sm 抗体在 SLE 高度特异,高浓度的抗 Sm 抗体只见于 SLE 患者。在其他疾病如干燥综合征,混合结缔组织病及进行性硬皮病中,可能有个别患者阳性,临床应注意进一步随访验证。抗 Sm 抗体对疾病的预测(1)抗 Sm 抗体对 SLE 特异性达 99%,不论是否活动期,抗 Sm 均可阳性,是 SLE 的标记性抗体。对早期、不典型的 SLE 或经治疗后 SLE 的回顾性诊断有很大帮助。(2)抗 Sm 抗体同抗 dsDNA 抗体一起,都被认为是参与疾病的致病过程,与 SLE 中枢神经系统受累、肾病、肺纤维化及心内膜炎有一定关系。(3)抗 Sm 抗体在 SLE 中特异性高,但敏感性低,阳性者在 SLE 患者中仅占 30% 左右,故抗 Sm 阴性时不能排除 SLE 诊断。(4)抗 Sm 抗体与临床症状和疾病转归之间的关系尚无一致意见,有待于进一步研究验证。2009 年一项有关中国 1,584 例系统性红斑狼疮患者的研究提示,抗 Sm 抗体的存在与低血清补体 C3 有关,与抗 Sm 阴性组相比,抗 Sm 阳性组中抗 dsDNA 抗体的阳性率显著增高,抗 Sm 抗体与狼疮相关的临床和实验室指标相关,并与疾病活动显著相关。参考文献1. Arroyo-ávila M, Santiago-Casas Y, Jr M G, et al. Clinical associations of anti-Smith antibodies in PROFILE: a multi-ethnic lupus cohort[J]. Clinical Rheumatology, 2015, 34(7):1217-23.2. Ni J D, Yao X, Pan H F, et al. Clinical and serological correlates of anti-Sm autoantibodies in Chinese patients with systemic lupus erythematosus: 1,584 cases[J]. Rheumatology International, 2009, 29(11):1323-6.作者:njzyzyk链接:http://rheum.dxy.cn/article/516878本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
美国风湿病学院(ACR)2010/2011 年提出的纤维肌痛诊断标准目前广泛应用于临床诊断,为了评估现有诊断标准的正确性、有效性及潜在的问题,来自美国的 Wolfe 等对 2010 年到 2016 年间发表的多篇研究报导进行分析,提出了 2016 年修改版标准,其结果发表在 2016 年 8 月的 SeminArthritis Rheum 杂志。Wolfe 等回顾了 14 项对比 2010/2011 年诊断标准和 ACR 1990 年分类和临床标准的有效性研究,以及重要的流行病学、临床和数据库研究,并将具有 85% 敏感性和 90% 特异性的标准定义为最佳的标准。结果显示与 1990 年和临床标准相比,2010/2011 年标准的敏感性和特异性分别是 86% 和 90%。当涉及到区域疼痛综合征时,2010/2011 年标准会导致分类错误。如果加入修改的全身疼痛标准,这种分类错误就可以避免。基于以上多种数据,Wolfe 等对 2010/2011 年诊断标准进行了修订,提出 2016 年最新诊断标准,具体见表 1。作者:hss1234链接:http://rheum.dxy.cn/article/505206本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
类风湿关节炎(RA)是个逐渐发展的慢性疾病,早期发现早期治疗对于减少关节破坏、功能障碍以及控制病情大有裨益。欧洲风湿病防治联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)工作组旨在通过定义关节痛(CSA,suspect arthralgia)患者的临床特征,期望能在疾病最早期发现高度可疑 RA 的关节痛患者。工作组有 18 个风湿病学家,1 名方法学家,2 名患者,3 名健康专业人员和 1 名研究员,包括三个阶段。第一阶段,列出临床 CSA 的所有临床表现参数包括 55 项,通过三阶段 Delphi 方法来筛选出了最重要的 16 项参数;第二阶段,专家评价 50 例现有患者,对其进行 CSA / no-CSA 分类,并评估各个临床表现参数发生的水平,确定了 7 个最相关的临床表现参数;第三阶段,进一步验证提出的 7 项临床表现参数,患者来自所有风湿病学家的门诊有或没有 CSA 的患者,7 项组合参数在识别患者方面是准确的被认为有发展 RA 风险的关节痛。EULAR 定义描述 CSA 的临床参数病史采集:1. 最近发生的关节症状,时间小于 1 年2. 掌指关节(MCP)症状3. 晨僵持续时间大于 60 分钟4. 出现在清晨更严重的症状5. RA 患者的一级亲属体格检查:1. 握拳困难2. 掌指关节挤压实验阳性作者:rosawu链接:http://rheum.dxy.cn/article/510357本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
系统性硬化(SSc)是一种累及多器官的疾病,其治疗也很复杂。近期,EULAR 根据来自临床研究的最新证据,在 2009 版 SSc 治疗建议的基础上做了更新。其具体内容发表在 2016 年 11 月的 Annals of the Rheumatic Diseases 杂志上。此次更新总共产生了 16 条治疗建议,虽然这些重要的建议较全面地体现了 SSc 的治疗特征,但仍有部分最新研究未纳入其中,如托珠单抗在 SSc 中的应用;同时此次的更新也未对 SSc 患者并发炎性关节炎和钙质沉着等进行相关的阐述。在此次更新的 16 条建议中,重点建议包括:推荐使用二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂治疗 SSc 中雷诺现象,此外也可考虑使用 5- 磷酸二酯酶抑制剂、静脉使用伊洛前列素和氟西汀(更适合于轻度的雷诺现象)。2. 对于指端溃疡的治疗,部分研究证据支持静脉使用伊洛前列素,也可考虑使用 5- 磷酸二酯酶抑制剂。对于指端溃疡的预防,在其他治疗方案失败后,推荐使用波生坦,这条建议是此次增加的(既往波生坦仅推荐使用于弥漫性皮肤病变的 SSc 患者)。虽然一项单中心、单药随机对照试验结果支持阿托伐他汀有助于指端溃疡的预防,但此次 EULAR 并未对此做相关的建议。3. 在 SSc 患者中,肺动脉高压(PAH)发生率高达 15%。对于 PAH 治疗,EULAR 推荐使用内皮素受体拮抗剂(波生坦、安贝生坦、马西替坦)、5- 磷酸二酯酶抑制剂(如:西地那非、他达那非)和利奥西呱(新增)。对于严重的 PAH,推荐静脉使用前列环素,也可考虑使用前列环素类似物(伊洛前列素、曲前列尼尔)。但除此之外,此次建议的更新对于 PAH 治疗中其他的多种情况并未进行相关的阐述。4. 对于 SSc 早期弥漫性皮肤病变的治疗,推荐使用甲氨蝶呤。虽然环磷酰胺被推荐用于 SSc 合并间质肺疾病,但有研究证明其亦可缓解 SSc 患者的皮肤症状。在严重的 SSc 患者,推荐使用造血干细胞控制缓解皮肤和间质肺疾病的症状。虽然目前已有硫唑嘌呤、利妥昔单抗、托珠单抗、阿巴西普和霉酚酸酯等药物治疗 SSc 的相关临床研究结果,但此次指南的更新并未推荐在 SSc 患者中使用这些药物。由于缺乏大型的 RCT 研究结果,此次更新也未对特发性肺纤维化的治疗做相应的推荐。考虑到激素在皮肤病变、炎性关节炎和间质肺病治疗过程中潜在的副作用,EULAR 并未推荐在 SSc 中使用激素。5. 对于硬皮病肾危象,需尽快诊断并尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。但此次指南对于目标血压未能快速达标患者该增加何种治疗并未做相关阐述。与 ACEI 相比,血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)并不能减少硬皮病肾危象患者的死亡率,因此其不能作为 ACEI 的替代药物。6. 大多数 SSc 患者会有消化道病变,尤其是食道病变。此次指南推荐使用质子泵抑制剂(PPI)治疗胃食管反流、侵袭性食管炎以及预防食管溃疡和狭窄。对于胃排空延迟等上消化道症状,推荐使用促动力药,肠炎可使用抗生素,而对于其他消化道症状,此次更新并无相关阐述。除此之外,此次建议的更新并未对 SSc 患者常见的其他并发症做相关阐述,如心血管病变、炎性关节炎、钙质沉积、肌炎、干燥症和疼痛,并且此次指南也未包括 SSc 的非药物治疗建议。随着新的临床研究证据产生,我们期待 SSc 治疗建议的再次更新。作者:April链接:http://rheum.dxy.cn/article/515015本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。